snowqueen的部落格

自從看門診以來，每次總會有不同年齡層的大小朋友來跟我報到。可能是女性自然散發的母愛吧...我的病人愈來愈多國中以下的小朋友

今天來了個愁眉苦臉的小男生，才國小四年級，一進來就直說著自己的不舒服。

『醫生，我為什麼每天都在暈？上課也暈、下課也暈...』

此時爸爸拿出一張便條紙，上面是密密麻麻的時間，看了令人咋舌！

『醫生，這是我叫他每次暈就把時間記錄下來...』，幾乎每個小時都在暈啊...

雖然說新新人類的壓力與日俱增，但對於一個小四生理應沒有那麼大課業壓力，睡眠也應該不如中老年人般的糟糕，之前小兒科醫師的抽血檢查也都正常，看來，是該好好追根究柢一下了。

原來，小朋友的眩暈症不如一般想像的少見，在學齡時可高達15%。其中1/4~1/2是與偏頭痛相關(vestibular migraine, benign paroxysmal vertigo of childhood)

somatoform disorder在10歲以上的小孩也容易造成慢性頭暈

因為小孩口述的病史往往較不具可信度，所以客觀的理學檢查就格外重要。又ocular motor的神經迴路在1歲前就已發展完成，所以在學齡兒童的檢查是具有可信度的。

小朋友的前庭功能檢查包括

1. Head impulse test：主要是測horizontal vestibular ocular reflex (VOR)

caloric test在1歲以後即可作

若只要確認前庭功能是否正常，rotational test有時比caloric test有用，因為小孩可以坐在大人的腿上一起作測試，且rotational test誘發出的頭暈較caloric test輕微。針對水平半規管的測試，能在5~10次的旋轉後突然停止時得到最明顯的眼振，且眼振方向往往都在旋轉的反方向。正常人在往左轉和往右轉得到的眼振應該會是對稱的。

2. ocular motor test

3. balance test

※ Migraine related vertigo syndrome (偏頭痛相關的眩暈)

1. Benign paroxysmal vertigo of childhood (BPV)

- 是2~6歲小朋友最常經歷的陣發性眩暈，在5~15歲也有高達2.6%的發生率，但8歲以後其實少見

- 臨床表現為短暫的眩暈或頭昏，持續幾秒鐘到幾分鐘（很少到幾小時），伴隨著眼振或步態不穩。聽力喪失或耳鳴則為少見。

- 診斷條件：至少5次的眩暈發作、且至少有一次伴隨著以下症狀 (眼振、ataxia、嘔吐、pallor、fearfulness)、在發作之間的神經學 / 聽力學 / 前庭檢察全都正常

- 可用caloric test + VEMP加強診斷的準確度

- 以往認為青少年過後會自己消失，但有研究發現仍有一半會持續到青少年過後

- 與偏頭痛的家族史 或 之後發作的偏頭痛有關

- 有時也會伴隨陣發性的斜頸(paroxysmal torticollis) 或週期性的嘔吐(periodic vomiting= migraine equivalents)

- 很少需要藥物治療

2. Vestibular migraine

有超過一半的小朋友頭暈會同時有頭痛的狀況

在學齡兒童的發生率為3%，但到青少年可達20%

臨床表現是陣發性的天旋地轉或來回晃動的感覺，時間會持續幾分鐘到幾小時。頭痛、對光/ 聲響極度敏感的狀況可與頭暈同時發生或接著發生。

理學檢查表現可以非常多變

相較於頭痛，頭暈對於triptan或NSAIDs等急性療法反應較不好。但預防性的治療對於一個月超過2次發作的病人是有幫助的，例如Mg-aspartate 200~600mg/day, Topiramate, Propranolol, metoprolol, valproic acid, amitriptyline, flunarizine

 ※ Motion sickness (暈車)

相對於大人而言，小於2歲的小朋友較不會暈車(船)，但4~10歲的小朋友就容易的多。

造成的原因可能與「視覺」和「前庭系統」的相衝突有關。在小於2歲的小朋友哩，視覺系統在動態平衡感的控制是沒有角色的。且不是所有前庭刺激都會造成motion sickness，一般來說，以低速垂直震盪(0.2 Hz)最容易引起噁心嘔吐，此時若又加上頭部的運動或閉眼症狀就會更加重。

預防的方式包括：加強眼睛注視(ex: 往窗外看)、避免頭部轉動、避免高蛋白食物、充足的新鮮空氣

若每次發作都很嚴重，可以先在乘車(船)前1小時先服用dimenhydrinate 1~1.5mg/kg，之後可以每6小時再服用一次。至於scopolamine對於10歲以下小朋友是不建議使用的。

 ※ Acute unilateral vestibular failure (急性的單側前庭衰竭)

臨床表現是持續幾天的天旋地轉、步態不穩而往患側跌倒、視野模糊或晃動(oscillopsia)、噁心、嘔吐

viral labyrinthitis：常會伴隨著聽力損失

vestibular neuritis：通常不會有聽力損失

理學檢查會發現往健側的水平旋轉性眼振、在head impulse test時會有眼振往患側、caloric test的反應會變小

治療：在急性期時可用dimenhydrinate 1~2 mg/kg，但不建議使用超過3天。可以的話儘早恢復活動，因為這樣可以加強腦子的補償作用。

在infectious labyrinthitis or serous labyrinthitis in AOM須使用抗生素治療；但若為non-infectious neuritis則建議使用類固醇加強神經的恢復。

 ※ Middle ear effusion / otitis media (中耳積液 / 中耳炎)

可能是中耳中的病原穿透至內耳造成serous labyrinthitis，或中耳的壓力改變造成oval window or round window移位，進而造成內淋巴液的流動

當這些病人接受過myringotomy or VT後，症狀會改善

 ※ Meniere's disease (梅尼爾氏症)

至少2次的眩暈發作，持續時間超過20分鐘，在患耳有耳鳴/ 耳悶感，至少有一次發作時證實有聽力的喪失

雖然通常在中年發生，但在小孩仍可能是眩暈的原因之一

發生率1.5~4%

目前研究多在10歲以上，但也很有可能是因為太小的小朋友無法敘述耳鳴或聽力減損的症狀

※ bilateral vestibulopathy (雙側前庭病變)

臨床表現：在「黑暗中」或「不平坦路面」會有步態不穩的狀況、行走間會有視野模糊或晃動

head impulse在雙側都會有病態的反應

在caloric test或rotationary test中，有前庭刺激也不會有眼振

原因包括有耳毒性的藥物、細菌性腦膜炎或迷路炎、雙側的聽神經瘤、遺傳性或自體免疫疾病

治療：因不同原因而有所不同。但都需要平衡復健。

 ※ Central vestibular syndrome (中樞前庭病變)

主要指的是腦幹 (vestibular nuclei, ocular motor nuclei, medial longitudinal fascicle, reticular formation, midbrain tegmentum)或小腦 (flocculus and nodulus)的病變

supratentorial lesion (thalamus, cortex)很少會造成天旋地轉的狀況，但可能會感到頭昏或晃動的狀況

治療因不同原因而有所不同，但單純止暈藥仍可減輕視野晃動或步態不穩的症狀。平衡的復健則對於慢性病患是有需要的。

※ Somatoform vertigo

在青少年蠻常見的

其中最常見的是phobic postural vertigo

臨床表現為慢性的頭暈，但理學檢查和前庭測試都正常。通常症狀在特定場所或情況下會變嚴重 (ex: 學校、百貨公司)

治療需要先有完整的診斷程序、教育病人及家屬、利用一些活動使病人有減敏效果。通常75%病人在治療後都會改善。

※ Supraspinal control of balance and locomotion

除了以往所知「前庭」、「視覺」、「本體感覺」三大系統可以協調平衡外，有部分來自腦幹和小腦的神經也參與了協調的工作。其中包括了

subthalamic locomotor region (SLR) in lateral hypothalamic area & mesencephalic locomotor region (MLR, 在dorsal midbrain)：啟動locomotion

cerebellar locomotor region (CLR, 接近cerebellar midline)：接受vermis & paravermal cerebellar cortex的指令來控制速度

pontine locomotor region in the pontomedullary reticular formation (PMRF)：匯集以上來的資訊，統整傳到spinal cord

利用functional MRI，我們可以發現在跑步的時候， 小腦會有明顯活化，但前庭和本體感覺區會被去活化 

※ 開始發作年齡是重要的：BPV多在5歲以下發作，psychogenic vertigo多在10歲以上發作

※ 當有伴隨著loss of consciousness or staring時，要想到epileptic vertigo的可能性

※ 眼科問題和眼鏡配置的錯誤，不是主要原因，但會加重vertigo的程度